关于构建北京老年医疗服务体系的提案

　　提出团体：人民团体、市政协专委会
　　案由：关于构建北京老年医疗服务体系的提案
　　目前北京市60岁以上的老年人约230万，预计到2025年，老年人口约占户籍总人口的30％，随着人口老龄化现象的日益突出，老年人的医疗服务问题已受到北京市委市政府的关注，2008年北京市政府工作报告中提出要“研究制定老年医疗服务体系”。为此，农工党北京市委成立调研组，先后到市卫生局、市老龄委、北京市、区级老年病医院进行调研，并在北京市区及郊区20个医疗机构向60岁以上的老年患者发放调查问卷1000份，调查老年患者对医疗的需求。本课题旨在对北京市老年人健康状况、老年医疗资源、老年医疗服务现状及老年医疗服务需求的调研基础上，提出构建适合北京经济社会可持续发展、满足首都老年人医疗需求的医疗服务体系，促进首都老年健康事业的发展。
　　一、北京市老年医疗服务现状
　　北京市委市政府高度重视老年医疗服务，在促进老年健康事业发展方面做了大量工作，概括如下：
　　（一）覆盖城乡居民医疗保障体系基本形成。
　　截止2007年底，城镇居民参加医疗保险人数772.68万人；另有145.89万人参加“一老一小”大病医疗保险，其中老年人16.85万，老人每年缴纳300元，财政补助1100元，报销比例达60％，一年最多报销7万元。到目前为止，95％的城镇居民已纳入医疗保障体系。截止2007年底，全市农村地区新型农村合作医疗制度覆盖率达100％，农民参合率88.89％，住院报销比例达40％。
　　（二）建立城乡老年人医疗救助制度
　　城镇居民中享受低保的人员患危重病时发生的医疗费，可申请医疗救助，截止2007年底，城市居民医疗救助累计达54642人，支出救助金7655万元；对农村低保对象，建立了农村居民医疗救助制度：一是资助农村低保对象参加合作医疗；二是在救助标准上给予照顾；三是个人负担仍有困难的从临时救助中予以照顾，截至2007年底，政府资助7.6万余名农村低保对象加入了新型农村合作医疗，支出救助资金256.87万元。
　　（三）老年医疗服务网络初步形成
　　2001年北京市在全国率先成立市级“老年保健及疾病防治中心”。2004年底，全市共新、改、扩建了17所区级老年病医院，初步构建起以市老年保健及疾病预防中心为技术依托、以市和区县老年病医院为骨干、以社区卫生服务机构为基础的老年医疗服务体系。另外，完善的城乡医疗急救网络为老年医疗救治提供强大的支撑。城八区急救半径为1.9公里，急救反应时间10分钟；远郊区县急救半径为11公里，急救反应时间25分钟。
　　（四）社区卫生服务功能进一步强化
　　市、区县两级政府投入30亿元，标准化建设351个社区卫生服务中心和2953个社区卫生服务站；对312个品种的社区卫生服务常用药品实行政府集中采购、统一配送、零差价销售，使社区药品平均价格下降30％；社区卫生服务正积极探索家庭医生服务模式，城八区建立了878个以全科医师、社区护士、预防保健人员组成的服务团队，覆盖了1256个居委会、200多万户居民家庭，开设家庭病床5300多张；社区卫生人才培养加大，2007年市财政拨出4000万元用于社区卫生人才培养，全市共有5506名乡村医师。全市93家二、三级医院与社区服务中心技术扶持，对口支援，使社区卫生服务水平不断提高，六位一体功能进一步加强，更方便老年人就医看病。
　　（五）加强对老年人优待工作
　　2008年10月，北京市政府出台《关于加强老年人优待工作的办法》，规定自2009年1月起大、中型医疗机构对65周岁及以上老年人就医提供“六优先”（挂号、就诊、化验、检查、交费、取药）服务；社区卫生服务机构对老年人实行“三优先”（就诊、出诊、建立家庭病床）服务。每年为无社会养老保障的老年人免费提供一次体检。对享受城乡居民最低生活保障待遇和生活困难补助的老年人免收家庭病床查床费。
　　二、北京市老年医疗服务存在的主要问题
　　（一）老年人健康面临严重挑战，医疗费用不断增加
　　调查显示老年慢性病患病率增高，其中以高血压（62.0％）、冠心病（31.3％）、骨关节病（24.4％）、脑血管病（20.3％），糖尿病（15.1％）患病率增加较快。慢性病已成为老年人致死致残的主要原因，30％的老年人有视力、听力或肢体残疾，约25％的老年人日常生活需要不同程度的帮助，因慢性病死亡占总死亡率的75％，导致老年人死亡的主要疾病是脑血管病、心血管病及肿瘤，导致老年人残疾的主要病因有脑卒中、心血管病、糖尿病和其他疾病。5家北京市三级综合医院调查显示，老年人的平均医疗费用是普通患者的2～3倍。老年人慢性病高发病率及严重的致死致残率以及由此引起的巨额医疗费用已成为北京市亟待解决的公共卫生问题。
　　（二）老年医疗机构不足，服务特色缺乏，服务网络薄弱
　　1、整体医疗资源优越，老年医疗机构不足。尽管目前北京市拥有各类医院683所，床位7。5万张，每1千人拥有床位6.2张，医生5.2人，整体医疗资源居全国领先水平，但专门服务于老年人的医院和适应老年人需要的慢性病治疗照料机构、康复机构较少，晚期病人的临终关怀机构更少，目前全市尚无一所公立的老年护理医院及临终关怀医院。与此同时本应在康复院、护理院治疗的大量慢性病人却占用急、重病人的医疗资源，一是导致这部分资源没有得到合理利用造成浪费，二是直接增加了慢性病的医疗费用。
　　2、老年医疗服务特色缺乏。目前北京市虽有17所区级老年病医院及2所市级老年病医院，但是17家区级老年病医院仅是在原来综合医院基础上加挂老年病医院的牌子而已，就其基础的设施、科室的设置及服务的模式与其它综合医院没有差别，没有体现老年医院服务的特色。另外，北京市三级综合医院大多建有老年病科，但这些所谓的老年病科多为干部科或综合科，与普通的科室服务模式完全相同，没有体现老年病科的服务特色，不能满足老年人的医疗需求。分析现有的老年医疗机构不能突出老年医疗特色的原因，一是市政府投入不足，老年医疗机构的基础设施、科室的设置、人员的配备都不能达到老年医疗服务的要求。二是收治老年病人床位周转率慢、检查费及治疗费低，导致整个医疗机构的收入降低，若政府补偿不足，老年医疗机构就难以生存。
　　3、老年医疗服务网络薄弱。虽然我市初步构建起以市老年保健及疾病预防中心为技术依托、以市和区县老年病医院为骨干、以社区卫生服务机构为基础的老年医疗服务体系。但是作为骨干的市、区级老年病医院基础设施薄弱，科室设置与服务流程不合理，老年医疗特色不突出。社区卫生服务人才及服务水平期待提高，社区卫生服务提供的慢病诊治、预防保健、康复训练及家庭护理、照料和出诊等尚不能满足老年医疗服务的需求，并且社区卫生服务机构与各级老年医疗机构尚未建立规范的分级转诊制度，导致老年医疗服务难以做到无缝隙、连续性服务，难以满足老年人的医疗需求。
　　（三）老年医疗机构建设及管理缺乏标准
　　目前北京市尚缺乏老年医疗机构的建设与管理标准，包括老年医疗机构基础设施建设标准及仪器设备配置标准、科室设置及服务流程标准、老年人的功能评价标准、老年病治疗与康复指南及各级老年医疗机构的转诊标准、各级各类老年医疗机构的功能界定和医疗服务的考核标准。由于缺乏老年医疗机构建设与管理的标准，致使目前北京市老年医疗机构的建设及运行无序，例如现在既有卫生局主管的公立老年病医院，也有私立的临终关怀医院和护理医院，还有民政局主管的及私立的养老院中的医疗机构，各级各类的老年医疗机构的服务项目缺乏统一，难以考核评估。
　　（四）老年病医学人才缺乏
　　由于老年人多为年老体衰、多病共存、功能低下、智能障碍、肢体残疾及心理、社会的特殊性，因此老年医疗服务应是老年病多学科组成的团队服务。老年医学人才应该由老年病学、中医学、老年护理学、老年社会学、老年心理学和老年预防医学及营养学等组成。而目前的老年医疗机构中的医师多为普通的内科医师，大多没有经过系统的老年医学培训，难以满足老年医疗服务的需求。
　　（五）老年医疗职能管理部门不规范
　　卫生部主管老年医疗的是疾病控制司慢病管理处，北京市城区的老年医疗归卫生局的妇幼与社区卫生处管理，农村老年医疗归卫生局农村卫生处管理，这种多头管理不利于老年医疗服务体系总体规划，实施管理及综合协调。
　　（六）老年人看病难、看病贵依然存在
　　调查显示城区老年人认为看病难的占51％，农村老年人认为看病难的占66％。分析老年人看病难的原因：第一位是经济困难，尤其是农村占69.2％；第二位是认为麻烦、等待时间长，尤其在三甲医院看病；其他原因包括交通不便、无人陪同看病等。老年人对三级医院服务不满意的原因主要是服务流程不合理，等待时间长；对社区服务中心不满意的原因主要是对社区医生的医疗水平不放心。
　　调查显示城区老年人认为看病贵的占46％，90％的城区老年人的医疗费用由医保或公费报销；农村老年人认为看病贵的占82％。分析老年人看病贵的原因：第一是因为老年人收入偏低，尤其是城镇低保及农村低保的老人；第二是自费比例高，尤其是新农合的报销比例较低，住院费用仅报40％，门诊费用报销更少，此外雇工护理费基本全部自费；第三是某些康复项目属于终身康复，但仅能报销6个月的费用。
　　（七）老年人患病照料需求不断提高
　　老年人患病后功能减退，生活自理能力下降，生活需要照料。调查显示城区老年人病后照料需求率为47.7％；农村为15.5％。随着年龄的增加，因病需要照料的比例也逐步升高，50％的城区老年人考虑在需要照料时会首选社区服务。在医疗上的需求主要集中在急慢性病的治疗、开设老年专科门诊，在照料护理上对社区慢性病康复、家庭护理照料、护理指导呼声较高，占79.6％。50％的老年人认为社区慢性病医疗不能满足需求，60％的老年人认为社区的慢病护理照料不能满足需求。
　　三、建议：
　　（一）加强领导，合理规划，构建完善老年医疗服务体系
　　1、加强领导。在现有的卫生部门设立管理城乡老年医疗的统一机构，负责对老年健康服务体系的总体规划、实施与管理。对老年医疗服务进行宏观调控、综合协调、制定政策法规，并负责指导、监管、评估和审批。
　　2、合理规划。充分整合利用现有的医疗资源，避免盲目扩大和增加新的医院；根据北京市两级（综合医院和社区服务中心）医疗服务体制要求，应将城区部分二级医院逐步改建为老年病医院、长期护理医院、老年康复医院、老年精神病院等；同时应将老年医疗机构和老年养老机构统筹规划。全市建立2～3所市级老年病院，每个区县应改建一所老年病院与一所护理院。
　　3、构建完善老年医疗服务体系。
　　（1）建立一个数字化老年疾病防控体系。以中国老年康保网为平台，以老年医疗机构管理数据库、老年健康评估数据库、老年医学知识数据库、老年病专家数据库、老年疾病数据库和医疗物资管理数据库为依托，以预约挂号系统、健康档案与诊疗信息动态管理系统、数字化医院管理系统、远程医疗服务系统、老年健康卡管理系统和教育培训系统为主要内容，建立数字化老年疾病防控体系。使老年人诊疗信息能在三级医院、老年病医院、社区卫生服务中心之间达到资源共享，这样既降低了医疗费用，又缩短了诊疗时间。
　　（2）完善一个老年医疗服务网络。充分整合利用现有的医疗资源，建立以城乡社区卫生服务中心（站）慢病防治、康复护理和家庭照料为基础，以各区县级老年病专科特色医院的急性后期康复、长期照料和临终关怀为主体，以各三级综合医院老年病科和市级老年医院的危急重症救治为骨干的三级老年医疗服务机构网络。各级老年医疗机构之间建立规范的分级转诊制度，使三级综合医院不再担心病人康复治疗长期压床问题，集中精力开展老年危重症的救治；各级老年医院致力于老年病的区域管理，亚急性和康复期疑难杂症的诊疗研究，并对社区卫生中心提供指导；社区卫生中心重在慢病管理、病情评估、家庭照料、社区康复。
　　（3）建立三个医疗服务通道。急救助救服务通道：社区卫生服务中心（站）—综合医院老年科，重点解决老年病人，尤其是高龄、孤寡、空巢、体弱多病老人的院前急救与住院转诊问题。住院转诊服务通道：社区卫生服务中心站—各级老年医疗机构，重点解决老年人转诊问题。通过各级老年医疗机构疾病诊疗规范的重建，形成新的老年医疗管理模式，完成社区医生与专科医生、社区卫生服务中心（站）与专科医院的衔接。健康管理服务通道：社区卫生服务中心站—各级老年医疗机构，重点解决老年人急性病后期和慢性病的医疗、护理、保健和康复指导的连续性问题，降低慢性病致残率和死亡率，提高老年人的生存质量。
　　（4）三类就医途径：第一类是能够自主独立生活、患病单一的老年患者。其就诊途径可直接到综合医院就诊，按系统疾病住不同科室。第二类是年老体衰、多病共存、合并智能和肢体功能障碍的老年患者，其就诊途径为急性期到综合医院就诊；急性后期和亚急性及慢性病患者到老年病医院就诊和康复治疗；智能和肢体功能残障不可恢复者经老年病医生明确诊断后到老年护理院治疗。第三类是中间人群，根据不同情况分别到综合医院或老年病医院就诊。
　　（二）加强老年医疗人才队伍建设
　　1、老年病医师队伍和老年多学科人才队伍：老年病医师是实施老年医疗服务的主体。老年病多学科团队由老年病学、中医学、老年康复学、老年护理学、老年社会学、老年心理学和老年预防医学等人员组成，在今后的三年内老年病医师和多学科团队中的成员都应接受专门的知识和技能的培训，应取得相应的资格证书，且每年接受继续教育。
　　2、老年保健人员队伍：可聘用新的保健人员或是在医疗机构内调配，目前尚无可执行的老年保健机构人员编制标准。老年保健人员应接受专业培训，三年内全部达到持证上岗。
　　3、社区卫生全科医师队伍：在目前全科医生培养以及已经在岗社区全科医师继续教育培训中应加大老年病知识和技能、中医药防治老年病技能的培训。　
　　4、老年医学科研人才队伍：根据实际需求采取多种形式引进国内外高水平、高学历的老年医学专业技术人才。
　　（三）加大对老年医疗服务的公共财政投入
　　建立市、区两级财政投入为主、其他资金投入为辅的投入机制，设立专项经费，并列入财政预算，保证政府扶持资金落实到位。同时要多元化筹集资金，采取多种方式鼓励社会资金支持老年医疗服务工作的开展。要加强资金使用的监督和管理，确保投入资金取得良好社会效益。
　　各职能部门要认真执行财政部等部委《关于卫生事业补助政策的意见》、《中共北京市委、北京市人民政府关于加强首都公共卫生建设的意见》中的规定，对辖区内从事老年保健工作人员的待遇、培训费和业务费，老年保健机构的设施修缮和设备购置费等，由同级财政按标准及所承担的工作任务在预算中给予安排。对市区二级老年保健院的编内人员实行全额拨款，对其它部分实施差额拨款、补偿机制和全面预算管理，保证老年医疗机构正常运转，突出老年医疗服务特色，体现老年医疗服务体系的公益性。
　　（四）改善老年医疗服务机构设施
　　1、规范老年医疗机构的建设标准。包括⑴北京老年健康服务体系机构设置和编制标准、人员编制标准、基本建设与配置标准（如居住条件、无障碍设施等）；⑵老年医疗服务机构管理办法及准入标准；⑶各级老年医疗服务机构的功能定位、出入院标准和服务管理规范；⑷老年病诊疗规范、服务模式、就诊流程和付费体制。
　　2、完善老年医疗机构的服务功能。各级老年医疗服务机构要为本辖区内的老年人提供以促进老年健康长寿为目的的健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、急症救治、长期照料和临终关怀服务，并尽可能提供以老年健康需求为导向的延伸服务项目，逐渐形成具有老年医疗保健特色的服务中心，如缓痛中心、介入中心、体检中心、康复理疗中心、助残器械研发中心、骨质疏松与骨关节疾病诊治中心、痴呆管理中心、老年防跌倒中心、老年失禁防治中心、老年睡眠中心、老年保健指导中心和脑卒中单元等。
　　3、改善老年医疗机构的基础设施。为了给所辖区域的老年人提供优质的老年医疗保健服务，要尽可能地改善其基础设施建设，保证全院无障碍设施化。在无性别卫生间，扶手、走道、门廊、光线和电梯等达到残疾老人的特殊要求。老年医院与老年保健院要资源共享，不搞重复或多余的设施建设。其基础设施起码应具有从事管理、教学培训、信息服务的设施与设备，具有能够满足区域内老年医疗保健服务项目相应的医学影像设备、实验室设备、现代化通讯设备和交通工具。做到人员、工作用房及技术设备三配套。
　　（五）完善社区卫生服务功能，建立家庭照料制度
　　加强社区卫生人才培养，提高社区卫生服务水平，尽快落实乡医的补助标准，创新社区卫生服务中心模式，进一步完善社区卫生的六位一体的功能。满足老年人医疗服务需求。针对老年人照料需求的逐年增加，建议学习日本老年病人护理照料经验，推行老年人家访看护制度，帮助和提高老年人的生活自理能力，从根本上解决老年人口的被抚养问题。具体模式是老人住在家庭，养靠社会服务。对所有住在家中的60岁以上老人，由社区卫生服务中心负责，分区管理，定期健康检查、疾病治疗、精神陪护，逐步建立老年家庭护理照料服务制度。
　　（六）完善老年医疗服务的社会保障机制
　　建立覆盖城乡、保障有力、安全可靠的老年健康服务体系要与社会保障体系同步发展，要与国家推行的基本医疗保险、养老保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助和商业保险相适应，在逐步扩大社会保障覆盖面的同时，逐步实现城乡一体化、健全城乡医疗救治机制，落实医疗救助资金，保证贫困、残疾、低收入家庭的老人享受到最基本的老年医疗服务。对加入“一老一小”医保的门诊费用按适当比例报销。适当提高新型农村合作医疗报销比例。对老年病医院、护理院、康复院和临终关怀院应纳入医保或新农合的报销范围。
　　要发展医疗保险事业，以国家医保部门为主，以商业医保为补充。全面进行医保政策的改革，优先完善老年医疗保险。要覆盖就医、康复和慢性病的长期照料。要尽快实施DRG付费，对老年人医疗保销、个人负担和就诊医院逐步规范。　在完善老年医疗保障体系的同时，对老年病医院、护理院、康复院和临终关怀院都应该有积极的扶持政策，这与传染病、精神病同属公共卫生事业的一部分，政府应该起到主导作用。
　　（七）加强慢病的防治，普及健康知识　
　　实践证明许多慢性病是可以预防的，实施持续的预防战略，可降低慢性病的发病率，可以减少慢性病导致的致死致残率，可降低医疗费用的过度增长。因此以社区服务中心为基础，通过健康教育，改变不良生活方式及饮食习惯，戒烟限酒，合理运动，降低冠心病、脑卒中、糖尿病及肿瘤的发病率和死亡率。