作者/敖虎山
北京市政协委员、全国政协委员、中国医学科学院阜外医院麻醉科主任医师
“价值医疗”是一种对人群进行健康干预以获得健康效果从而获取报酬的保健方法，即以结果为导向，在一定成本下获得最佳治疗效果，具体体现在为人群提供优质医疗服务同时提高人群的健康水平。
早在2009年出台的新医改方案中就提出“对新药和专利药品逐步实行上市前药物经济性评价制度”，但直至2016年国家药品价格谈判和医保药品目录调整，才开始真正运用药物经济学证据支持药品准入决策。医保支付方式也逐渐由按项目付费向按价值支付转变，迎来了价值医疗的春天。
我们现有的乡村医疗服务模式仍然主要为“按服务收费”的模式，即根据所提供医疗服务量获取报酬。该模式的主要缺陷在于只关注过程，较少关心结果。而价值医疗模式则从是否降低人群发病率、慢病患者并发症发生率、住院率以及是否改变人群不良生活方式等指标考核乡村医生医疗服务能力，从而确定相应报酬。乡村医生人才短缺和诊疗水平良莠不齐是我国基层医疗卫生体系建设的突出短板。目前乡村医生主要通过提供诊疗服务如输液、开药、参与家庭医生签约提供健康管理而获得服务费（这部分费用来自国家投入的公共卫生费用）。考核依据为提供基本医疗和健康管理的频次，而不是是否降低人群发病率、住院率，即只考核过程不考核结果。因此，国家每年投入的大量公共卫生经费是否发挥应有作用不得而知。
习近平总书记说：“没有全民健康就没有全面小康”。根据笔者2017年以来的历次考察和调研，60％—70％的农村贫困群众为因病致贫返贫，健康意识非常薄弱，有病不看是普遍现象。这提示加强乡村卫生能力建设的意义非常重大，可以说“没有村民的健康就没有乡村的振兴”。
为此，我们认为乡村卫生工作的重点应关口前移，即加强疾病预防、健康干预和健康宣教，同步提高百姓的健康意识和乡村医生健康管理的水平，让百姓少得病、不得病，让健康生活方式深入人心。
2022年城乡居民医保和基本公共卫生服务经费人均财政补助标准分别增加30元和5元。根据调研和判断，大量投入的医保基金和公共卫生经费投入在守住预防关口方面作用发挥有限，更多的是用于治疗环节。这与医疗付费模式有直接关系。为此，有必要改革付费导向，由考核过程转向以评价干预效果和价值为基础的付费模式。对此，建议国家卫生健康委、国家医保局和国家乡村振兴局加强密切合作，共同发力，协同推进，以改革创新思维，贯彻新发展理念，在支付方式、经费、专业能力建设方面共同推动乡村医疗卫生事业高质量发展。
那么，该如何推进此项改革？
一是充分调动乡村卫生人员的积极性，以患病率、住院率等作为考核指标，用以奖代补方式与村医诊疗效率挂钩。
安徽霍山县经验可供借鉴。该县成立紧密型医共体，统一管理乡村人财物。卫生人员的薪酬基于价值保健效果来支付，具体来说，通过测算人群健康保健结果和所需成本，考核乡村医生对所辖区内癌症、糖尿病、高血压、慢阻肺等慢性疾病健康宣教和健康管理，是否最大程度地减少了慢病患者各种并发症，降低了住院率。改革后，基层医务人员积极性极大提高，以往的敷衍服务变成了贴心服务，为完成任务而象征性开展的血糖和血压监测服务变成了保姆式的全程动态监测和温馨服务。2021年，慢病并发症不仅没增长，住院人次反而下降了2.3％，乡镇卫生院医生工资提高了25％，村医提高了30％，极大提高了医务人员的积极性。全县医保基金从2020年缺口1100万元变为2022年零缺口，取得了患者、医院、医保三方共赢的好成绩。
二是在乡村建设健康小屋，通过远程设备开展健康教育，全面提高村民的健康素养。
推动地方政府与企业、专业医学团队合作，为村民提供接地气的健康教育，诸如健康知识视频、用药常识、日常慢性病管理、常用急救技术培训等。充分运用现代信息手段，让健康知识更快更好地走入每一个农户家庭。以村医为核心载体，让每一个村医都成为一个流动的健康教育活动站。中国心胸血管麻醉学会开展了乡村健康小屋建设试点，学会专家以“互联网＋远程医疗”的方式与村医一对一结对子，通过传帮带、健康教育、导入远程设备等发挥了重要的智力支持作用。比如在乡村卫生室投放远程超声、远程听诊器、远程心电等较为成熟的设备，快速连接乡村患者与高端医院专家，减少疾病误诊和就医成本，提高诊断精准度，缩小城乡医疗水平差距，实现对乡村医生的远程培训和指导，提升村医的水平和能力。导入线上心肺复苏模拟人系统，对村医和村民进行急救知识培训，提高了村医的急救能力，提高了老百姓的急救意识。
此外，针对我国乡村分布广泛而分散的特点，建议大力推动适合乡村医生使用的小型中、西医诊疗设备的研发创新，以便于“赤脚医生”携带，从乡情出发，扎扎实实做好为农民服务的科研工作。
总之，为进一步提高我国的乡村卫生能力，国家层面要有顶层设计，地方政府要有落地方案，乡村医生要配备承接条件，医保部门要衔接好支付政策，使各环节形成合力共同推动。