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发挥医联体“上下联动”机制

吴 明

时间:2018-07-12   来源:2018年07期

  2016年8月,北京市开始实施增加社区报销药品品种、四类慢性病常用药品下放社区使用及社区就诊长处方、医保报销和支付向基层倾斜等政策,并同步推进医联体建设和家庭医生签约服务。2017年4月又推进取消药品加成、设立医事服务费以及医疗服务价格调整等改革。三级医院门诊量同比减少11.9%,基层门诊量同比增长16.1%,在分级诊疗方面取得了显著成效,走在全国的前列。

  但是目前也存在影响分级诊疗改革成效的一些问题。一是对基层医院的激励机制不足、基层医务人员普遍存在积极性不高的情况,“大处方”“大检查”等过度医疗现象依然存在、“以药补医”机制仍未破除。应需尽快解决这个问题,防止分流到基层医院的患者可能会再度回流到大医院。二是公立医院依靠做大总量、做大收入获利的运行模式尚未从根本上得到改变,“上下联动”机制尚未有效建立,不仅不利于分流患者,且在这种情况下建立医联体,尤其是紧密型医联体,不仅不利于形成同向激励,反而会成为某些医院“占地盘”、做大量的反向载体。

  为了持续推进医改,相关部门要放权基层,推进收入分配改革,充分调动基层积极性。落实基层卫生机构在人事、经营、分配等方面的自主权,收支结余可按规定提取福利基金、奖励基金后进行分配。在建立有效约束机制的基础上,落实习近平总书记在全国卫生与健康大会讲话中提出的两个“允许”,即“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平,允许医疗服务收入扣除成本,并按规定提取各项基金后,主要用于人员奖励,同时实现同岗同薪同待遇”。充分发挥广大医务人员的积极性,提升薪酬待遇、优化执业环境,取消基层工资总额限制,或以现有基层工资总额为基础,因基本医疗和公共卫生服务量增加以及签约服务增加的业务收入,可以用于分配,不计入工资总额。

  要加快推进公立医院综合改革,建立起控制成本的运行机制。加快推进临床路径下按病种付费为主的混合医保支付方式改革,结余按规定提取各项基金后可以用于人员分配,切实压低药品耗材采购价格,促使公立医院在保证质量前提下,主动控制成本、规范医务人员行为,从根本上改变公立医院做大总量、做大收入的运行机制,建立起有效控制成本提升收入的运行模式。

  还要建立“上下联动”机制,充分发挥医联体在推进分级诊疗中的载体作用。“分”体现在不同级别医疗机构功能的不同,“分”的背后是“合”,即服务的有序、协调、连续,关键是建立起“合”的机制。一是在前期推进的“价格调整+社区用药目录扩大+慢性病长处方+医保报销政策向基层倾斜”的基础上,进一步推进价格机制改革,对于普通病、常见病,在保证质量的前提下,不同层级医疗机构的医保支付标准应同病同价,并逐步实现“价格倒挂”,即同病对基层支付标准更高、报销比例更高,促使医院舍得放、基层愿意接。二是建立起医联体内机构的同向激励机制,包括加快推进医保支付方式改革,探索医联体内按人头付费方式,建立政府投入有助于激励三级医院多提供疑难重症诊治的财政补助新机制等。(作者系九三学社北京市委副主委、北京大学医学部主任助理、北京大学医药卫生分析中心主任 责任编辑 秦焕钧)