政协委员谈社区医疗与双向转诊

　　主持人：各位我亲爱的首都之窗的网友们，中午好！这里是北京市政协网站、首都之窗、千龙网联合举办的“政协委员谈提案”系列访谈活动的现场。在接下来的一个小时的时间里，我们将共同探讨“双向转诊”的话题。您可以通过北京广播网、搜狐网以及新浪网现场参与并与委员展开讨论,另外也可以通过北京晨报来提交您的问题。首先，我来介绍一下今天的嘉宾：

　　北京市政协委员、北京安贞医院核医学科教授、主任医师王金城

　　北京市政协委员、北京中医药大学糖尿病研究中心主任、北京中医药大学东方医院内分泌科主任高彦彬

　　主持人：首先，两位是第一次在网络上与网友交流吗？

　　王金城：是。

　　主持人：什么心情呢？

　　王金城：有点紧张，也有一点兴奋，主要是和大家讨论一些问题。

　　高彦彬：我比较轻松。

　　主持人：接下来我们正式开始今天的话题。我知道两位委员比较关注双向转诊工作的，是什么促使两位关注这个工作呢？

　　王金城：关注双向转诊的事，已经是有两三年的时间了。主要的话题来源还是由于咱们现在的医疗卫生情况出现问题，大家主要是看病难、看病贵的问题。所以这几年政府就考虑如何解决这个问题。当然，就提出了一个建设社区卫生中心，实现社区卫生中心和大医院的双向转诊的问题。因为现在调查的情况基本是，大家不管有大病、小病都到三级医院或者三级甲等医院看病，但是二级以下的医院看病的人很少，所以生存很困难。当然这种现象不正常，所以就开始关注如何解决看病难、看病贵的问题。

　　主持人：今天将试行社区卫生服务首诊制，建立大医院与社区卫生服务机构之间的双向转诊机制，加大综合医院和专科医院对社区卫生机构的支援，实行专家巡诊制。也就是说针对缓解看病难、看病贵我们已经把这个作为切入点。我想问问两位委员，在昨天听完报告后，两位有什么感想呢？

　　高彦彬：我觉得政府工作报告提的这个问题是非常关键的，因为要想推进社区卫生服务机构建立双向转诊是一个关键的环节。因为目前实行的是两级医疗机制，社区卫生服务站是一级，大医院是一级。如果要想把社区卫生工作做好的话，必须得有一个双向转诊的转档。因为社区医院因为条件的一些限制，像一些高血压、糖尿病、中风、肿瘤达到一定阶段的时候，肯定要转到大医院。如果没有正常的通道的话，社区医疗会非常困难。

　　王金城：现在要实现双向转诊的话，双向首先有两个终端。一端是社区卫生，一端是三级医院。那么实现双向转诊就是说社区卫生的病人向三级医院转诊，社区承担着首诊制。首先要求社区卫生中心有这个能力，这个能力包括社区卫生中心的硬件建设、医疗用房，最重要的是医疗技术水平的提高。实际有这个条件以后，才能够接受首诊的任务。那么需要大医院看病的时候就转到大医院去，大医院有一个绿色通道，应该是这样的，使他看病、就诊非常方便，而不是像现在这样。很随便地把他转过去，还要排队、看病、挂号。实现转诊有一个绿色通道，需要到大医院治疗的可以进行手术，需要小病的话可以转回社区。大病之后回到社区进行康复，这样就解决了好多病人到大医院挂号难、看病难，等了两个小时看十分钟。所以目的就是解决这个问题。

　　主持人：我想问一下，社区首诊制是一个非常便民的方式。那我们是怎么能够吸引居民首先就要去社区进行首诊呢？是通过我们的制度，还是通过其他的方法？他们为什么要去我们的社区进行首诊呢？

　　王金城：实现社区首诊首先必须老百姓认可它。

　　主持人：那百姓怎么认可呢？

　　王金城：社区卫生中心必须够条件，使老百姓认可，得到信任。要达到这个程度还得有一个过程。现在北京市所有的社区卫生中心合格的专科医师也好，缺口是五、六千人，如果培养的话短期培养不出来，需要一个周期。现在就要进行这方面的工作，所以在短期之内要有一个措施。充分用现有的、合格的全科医师来支撑。第二，就要充分利用社会资源。现在各大医院离退休的专家很多，应该吸引他们到社区卫生服务站为市民服务。第三点，应该充分地依托大医院。主要是三级医院和三甲医院，它们有专家和技术力量，这个应该是政府行为，分配给它们任务，负责几个社区。一个、两个、三个，只要有能力，你派出医疗队进入社区，为市民服务。那么它派出这些专家，有两个任务。一个任务是为大家直接服务，第二个任务就是传帮带，社区卫生服务中心的全科医生或者新毕业的年轻医师，使他们逐步健全服务队伍。这样的话，同时就会得到好多市民的认可。

　　你比如说大医院的专家都来了，那么我何必到大医院挂号呢，我就在这儿看病。经过一段时间以后，老百姓认可了这些专家，也认可了社区的卫生队伍，也培养起来了。时间一长信任就建立起来了。在这种基础上，老百姓就自觉到医院看病，如果有大病的话，就转到大医院去。

　　主持人：首先先由市场让百姓自觉去社区医院，有这么一个过程。

　　王金城：对。

　　主持人：目前咱们所了解的三级医院和社区医疗卫生中心的患者流量分别怎么样？

　　高彦彬：因为现在主要的病源还是在三甲医院多，社区的比较少。因为刚才王委员讲了，目前社区的条件不具备。老百姓、居民不放心，计划政府在07年要推广社区首诊负责制，我个人的观点认为这是一个间接的过程。如果推开这个制度以后，有相应的配套措施。一个是应该提高社区卫生服务站和中心的技术人员的水平，同时社区卫生中心和三甲医院要建立业务的资源对口。第三，从经济方面分流患者，确确实实让价钱比较便宜，能得到好的专家的诊治，又比较方便。如果现在马上推出来，强制性的进行社区首诊制的话，显然是不太合适的。原因是目前社区卫生服务能力比较差，老百姓不认可。另外目前社区的诊疗场所远远不够用，它的诊所很小。要是糖尿病都去了以后，到那里还是会拥挤的。包括硬件的改善，软件的提高，制度的建设，然后再慢慢推进。

　　主持人：我们再来分析一下，有网友说患者对我们社区医疗卫生中心还不认可。比如我们就拿前一段时间的感冒来说，儿童医院等大型医院永远都是人满为患，实际我们媒体也在宣传社区也可以看，但是大家还是愿意去大医院。而我们的社区医院冷冷清清的。为什么我们的社区医院不吸引患者？其实像看感冒的小病都不吸引，能不能分析一下原因？

　　高彦彬：儿童病的现象有它自己的背景。儿童医院是给儿童诊疗疾病的，第一北京市居民都是一对夫妻一个孩子，孩子是宝贝，小皇帝，当然不会到社区医院看病。一般的医院都不去，非要到儿童医院去包括孩子的身体健康。一般的病，像成年人感冒也都到大医院看。原因就是对于社区的技术水平不认可，不放心。即使是感冒也不放心。像我们的中医药大学东方医院，社区能够真正比较好的利用中医诊疗技术的，据我们调研不足10%，能看的项目很多，但是能正规用的很少。像开中药的，针灸的、推拿的、按摩的，掌握真正技术的不多。关键还是技术人才的问题。

　　主持人：我们也请王委员分析一下，社区医院要想吸引患者去，要想为三级医院进行分流，怎么才能吸引患者去呢？

　　王金城：在这方面政府实际上这两年已经做了大量的工作。首先，拨了专款进行社区的硬件建设。这个我们在去年考察当中都已经看到了，不管是城市里面的，还有乡村都有专款专用进行了医疗用房的建设，它有一个要求，作为社区医疗卫生站，最少60平米5间房，这是最起码的。不合格的就要受到批评，就要受到政府的不验收，在政绩上也不能合格。硬件比较容易建设，再买一些基本的常用设备、仪器都好办，其实政府已经基本上到位了。去年有一个1486工程，专款专用，我们考察当中也看到了，有10项真正落实了。问题就在于它的软件，包括人才的建设。所以，这是很重要的一个方面。你有了工具，有了场地，没有人去看病，去使用这些条件，那么照样不行。所以刚才说，要使社区的市民承认、认可社区卫生能力，他愿意到这里看病，你就必须把它的技术能力，技术水平提高起来。短期之内要通过三个措施来实现，王歧山市长的政府工作报告里面有一句话，叫做试行大医院和社区卫生机构的双向转诊。你特别要注意“试行”两个字，这两个字说得很客观，也很好。之所以试行，就因为我们不能够一下子推开，没有经验。另外也没有那么大的财力，北京市的大型医院有多少家负担多少社区卫生医院，不可能一下铺开。因此试行，我的建议是在落实实现双向转诊工作当中，这是一个系统工程，不能够一蹴而就，要进行起码是两个阶段的计划。

　　第一阶段，我想起码得三年甚至四年来实现第一批的双向转诊，进行试点，试运行。在第一期的试点试运行当中，政府要分派任务给大型医院，你负责一个或者两个，有能力的可以负责三个社区中心的建设，学术队伍的建设，技术人才的建设。最后让老百姓认可，形成了双向转诊。第一批能够正常运行了，下一批再用一个三到四年的时间，再负责余下的社区卫生中心，还是这些大医院来负责，它的任务更明确了，也有经验了。这样经过一批、两批甚至三批，整个覆盖全北京市，实现全北京市的覆盖各个社区的双向转诊，就应该可以完成了。这是一个系统工程，所以我特别赞赏这个试行。不是讲科学吗，工作讲科学，市政府的工作也要讲科学，试行还是很到位的。

　　主持人：我听出来了王委员的意思，我们最终实现社区服务机构和大医院双向转诊得需要十多年的时间。

　　王金城：对。

　　主持人：我们再来看网友的问题，有网友提出来请两位嘉宾分析一下在自己平常工作中接触到的，三级医院愿不愿意主动把患者分流到社区医院中呢？可能患者是三级医院很好的渠道，那么它愿不愿意主动分流呢？

　　高彦彬：目前北京市没有出现政策，当然三甲医院因为我们国家医疗卫生体制改革问题不到位，政府的补贴补偿不到位，当然医院的业务量和医院的财政收入是成正比的，患者越多财政收入越好。那么目前在没有这个政策的情况下，一般的三甲医院不会主动地去把患者分流到社区去，不过也不好说，因为技术水平不到。这是两个方面，一个是从经济方面当然患者越多越好。第二，它也不好说到社区看病了，没有这个机制，送去之后三甲医院也不放心。

　　主持人：可能三甲医院跟患者说了，你可以分流到社区医院去，可能患者也不愿意。等于是一个恶性循环。还有一个问题是，我们是不是应该确定好的政策。就像医保报销似的，确定定点医院。

　　高彦彬：从医疗保险来看，五个医院并没有集中在协和，老百姓是很理智的。一个是安全，技术过关。另一个是考虑方便。当然，特殊的专科比如脑外壳的问题，肯定还要到天坛去。像心脏病的病人可能到安贞医院，或者阜外医院。一般的病三甲医院都有救治能力，没有问题，他更多是选择旁边的医院。举个例子，我们现在医院有好多患者，因为那个地方有2平方公里差不多，好多都选到我们医院看病，他们看病就是希望安全和方便。假如病人住在离家近的地方，护理也很方便。像这个担心我觉得不必要，不会的。

　　主持人：另外，有网友建议，应该确立好的政策，在本辖区内的居民只能转到本辖区的大医院去。我不知道两位委员觉得这个建议可以吗？

　　高彦彬：我是赞同这个观点。北京市医疗资源是区级的、市级的、解放军单位的。当然这个转诊我建议在本辖区内在安全的条件下，还是怎么方便患者来转诊。我举个例子，在方庄东方医院是三甲医院，它的二级医院在丰台。就是要就近到三甲医院进行，这样老百姓也高兴。

　　主持人：比如东城的就转到东城的。那王委员您对网友的建议怎么看？

　　王金城：我觉得他这个建议原则上还是很好的。但是我觉得任何一个政策的制订，任何一个方法的制定还是以人为本。现在我们特别强调以人为本，老百姓方便应该是这个原则。那么现在北京市三级甲等综合医院，内外妇儿全有，确实能够承担各个科的诊疗工作。按区域划分，基本上是可行的。但是我想，还是从老百姓的利益出发。有一些特殊的疾病，你不能够限制的太死。他所转诊的三甲医院未必所有的科特别强。比如说，骨科，他患了比较特殊的病，那么在三级甲等医院有骨科，一般的病可以治疗，那么他的病是特殊的，那么可不可以转到好的医院，比如积水潭医院。那么这个自由度也是在社区卫生的掌握、控制和指导之下，总体来说百姓的利益应该是为中心的。所以，既有双向转诊的固定三甲医院，也有一个自由度，选择专科医院的自由度。

　　主持人：也就是说大范围是在本辖区之内的三甲医院和社区医院进行转诊，有一些特殊的疾病和情况，可以由患者自行选择相应的专科医院进行治疗。但是这个是由社区医院帮他选择的？

　　王金城：对。因为好多双向转诊总体是一个原则性的东西，很多具体的管理方法，具体的政策还要具体化。

　　主持人：还有网友说我们社区医院还是医生的问题。社区医院留不住好的医生，而三级医院的医生好象都在忙着对付小病。对于这个怪现象有没有好的解决方法呢？

　　高彦彬：这个网友提的意见确实存在。目前社区医院经济收入不是很高，它的社会地位也不是很高。它在医学界里面，说社区卫生机构医生好象不是很厉害。大医院有一些主治医师什么的，那么好多问题就需要一个建立的过程。另外，就目前情况下，将来提高社区人员的待遇，包括职称评定的问题。收入提上去了，我想会吸引人去到社区工作。

　　王金城：这个事情现在还是可以理解的。但是现在已经有变化了，这个变化就是说现在很多在职的大医院的医生，包括住院医生、主治医师等等都在报名参加全科医生的考试。这已经说明这些人员考虑到将来的医疗市场或者说医疗状况的发展，很可能在社区会用很多的人才。那么他就有一个工作的空间和工作的选择余地，所以这是在市场经济也好，整体变化当中也好，一种主动的选择。就我周围的同事很多人都在报考，去年、今年都很踊跃。北京市也有一些具体数字，就说明这个问题。另外，现在的大学毕业生工作不好找，本科生工作也不好找，所以他们也在踊跃地想法考全科医师，在社区找工作。现在社区看不到现在政策落实的情况，那么政府逐渐的会有一些优惠的政策，优惠的条件鼓励他留在社区，为市民服务。将来这个队伍建设，包括他的工资国家有保证，收支两条线，再加上一些激励措施。现在有一个规定就是对社区医疗工作人员有一个激励措施，包括外地的一些记分制，你服务好你的收入就会高，如果服务评分低，那么收获就会低。总体来说，前景还是好的。

　　主持人：曾经有消息称，让我们所有的新毕业的大学生去大医院之前，必须在社区医院实习一年。我不知道两位嘉宾对这个观点持什么样的态度？

　　高彦彬：目前这个制度还没有形成，我知道到郊区医院有。到社区我还没有看到这个文件。我感觉这个不是很好，应该到医院专门有一个比较好的社区卫生机构以后，培训他一下，再到社区去。我想这样更有利于老百姓。如果刚毕业去社区医院的话，有一些他会不适应。

　　主持人：也就是说社区医院呼吁的还是全科的，有经验的医生。

　　高彦彬：对。

　　王金城：新毕业的医科院校的学生马上到社区卫生医院服务工作的话，这不是一个好措施。他应该在大医院工作几年以后，有了一定的经验和水平，再到社区医院服务，这能得到市民和百姓的认可。还是关注他们的利益吧，没有经验到那里去不行。我想还是应该在主治医生晋升之前到那里去服务，既有临床技能，又有临床经验，那么他也得到了锻炼，我觉得这样比较好。

　　主持人：其中应该还建立一些激励的机制，如果干的好可以有一些鼓励的措施，这样可能更加让市民放心了。还有网友说在现今的形势下，对于双向转诊工作如何建立目前没有经验可寻。我想问一下两位委员，能不能对最终如何实现双向转诊有什么样的建议？觉得从制度上也好，硬件、软件方面来分析一下。

　　高彦彬：我个人理解，这个制度建设首先的前提还是一切以人为本，就是怎么有利于北京市的居民看病。第一个还是技术过关，比较安全。第二个，就是方便。这是一个大前提。离开这个前提就不好做。当然，直接到三甲医院或者大的专科医院转诊，我建议不要再通过二级医院转一次了。因为二级医院的财力、资源都比三级医院差一些，否则就浪费了好多医院。就直接到三甲医院或者综合医院，当然这里有一些标准的问题。什么样的病人应该到大医院看去，什么样的病人应该转到社区去。这应该有一个详细的规定，让专家来制定。比如五个慢病，让五个满病的专家出来讲，比如糖尿病一般的可以到社区检查，心血管、高血压、脑血管在什么情况下到大医院去，所以要定一个制度。一定是在安全、方便的前提，第二直接和三甲医院建立关系。

　　主持人：这个时候二级医院处于什么样的角色呢？

　　高彦彬：这是我的个人观点。北京市也不能一刀切，如果在市区内三甲医院比较密集的地方，二级医院应该转型。一个是向专科医院发展，另外一个就是我们缺乏康复医院、养老院，因为现在社会的老龄化很严重。如果是在郊区的话，那么就不同了。它们就没有三甲医院，一定是在那个医院搞一个大的，比较好的三甲医院或者医疗中心，不光要保存二级医院，还要强化它。

　　主持人：也就是说在城区二级医院应该向康复中心或者养老院转型，在郊区应该向三级医院加强。

　　王金城：最终实现双向转诊的话，是需要一个过程的。这个过程恐怕还不是大医院或者是社区中心能够自愿地、自发地互相联系起来的一个过程。我觉得这应该是一个政府行为，政府来出台政策，出台法规，出台办法来分配各个大型医院负责某几个社区卫生站。然后分配任务，来扶持社区卫生中心的发展。实现双向转诊的话，刚才谈了好多硬件建设和软件建设，那么去年咱们在北京市考察了一个模范的社区卫生中心。比方复兴医院，这个试点叫汽南社区，这是一个特殊类型。复兴医院和汽南社区是有比较长的历史，过去是一家，不管是房屋、财产、人事和复兴医院是一体的。那么所以他们在后来发展双向转诊的时候很自然，因为没有利益冲突，都是本家的，什么事都可以解决。财政收入也好，养老金也好，没有任何矛盾。当然，它的双向转诊制度管理的也很好。这确实是一个模范的单位。但是它的经验能不能来推广？很困难。

　　我们还考察了一个天津的武警总医院和天津的河西社区建立了双向转诊。武警总医院门诊量不够，住院量不够，那么就需要转到社区来。那么社区需要武警总医院在技术上给予帮助，我的大夫还可以去学费，也不收费。这多好啊，两互利吗。问题就在于我们的大城市，包括北京市绝大部分大医院人满为患，没有需要哪个医院给我转病人，我的病人和门诊量顾不过来，它没有这个积极性。包括各个大医院，所以它不会去主动建立双向转诊。因此我说，这个是政府行为，应该是政府做一个规划，分配任务，有计划、有步骤的实现这个工作。我建议分两步来走，第一步是试行，是一个实验的阶段。第一批政府要给一些政策，用三年到四年的时间实现一批大医院和社区医院的双向转诊，建立之后由大医院巩固。第二批政府再负责这些，同样用三、四年的时间建立。走这个过程之后，全北京市的双向转诊就能够全部实现。

　　主持人：我觉得是一个庞杂的工程。

　　王金城：是一个系统工程，牵扯到很多工作。

　　主持人：还有网友说，说到双向转诊有点像上大学的感觉。上大学的时候先去学校医务室去看，然后由医务室看该不该转到大医院去。有网友认为，如果双向转诊实现以后，会不会有市民到社区医院去本来是感冒，但是他希望转到大医院去。

　　王金城：这就是居民对社区中心的认可的问题，如果经过一段时间的提高，一段时间的锻炼，医疗队伍水平提高了，市民认可了，那么到这里来医生说话就会信。社区的医生到了这个水平，我说你这个病现在是一个普通感冒，你可以就在我这里治了，应该没有什么问题，我这里药也有，基本的检查都可以做了。市民信任了，就可以在这里。问题是如果他的信任度不够，他有了这种技术力量以后，社区医生也有这个自信心，就会要求市民你的病就在我这里治没有问题。当然免不了个别情况下隐藏着大病，市民担心的不就是这个问题吗。比如这个病人老是感冒的表象，但是实际上是白血病。但是白血病在某些社区会做出来，有经验的，有水平的，有一些基础的检查会做出来，不会漏的太多的。

　　主持人：也就是说要把市民留在社区医院，硬件条件、软件条件，我们的技术和人员一定要到位，获得市民的信任。刚才网友的问题还包括一个隐藏性的问题，就是什么样的病应该由社区医院转到大医院，什么样的病由大医院再转回社区医院。有没有这样一个范围呢？

　　高彦彬：这就牵扯到标准的问题。实际社区服务卫生层次是居民健康的守护神。除了看一般的慢性病以外，他更要把握什么样的情况下转走，这一点要准确，否则就会出现问题。当然，他的前提要有一些标准，什么病什么阶段转走，什么病什么阶段在这里治比较好。

　　王金城：我想将来具体的专家会有具体的安排和要求、标准。

　　主持人：作为一个硬性的规定严格的去执行，这样才能够真正达到社区医院和三级医院的转诊，包括社区医院为三级医院分流。最后我想向两位委员问问，如果给两位委员分别说几句话的时间，想对网友说什么话？

　　王金城：我想跟网友朋友说，目前，看病难、看病贵的现象确实是存在的，也是老百姓的切身利益。但是也应该有信心，政府还是在花大力气来设法解决这些问题，包括财政的投入，包括医疗资源的整合，包括医疗机构的体制改造。经过努力的话，会有改进的。我还是希望网友们能够增强信心，当然我也希望能够听到网友们提出的一些建议或者问题，使我们医疗行业能够更好地改进工作，为百姓的利益服务。

　　高彦彬：我就想社区卫生服务工作对于缓解看病难、看病贵，对于促进医疗机构公平，对于构建和谐社会是非常有意义的事情，市委市政府高度重视。我想在政府的指导下，全社会的参与下，我市的社区工作一定会取得新的进展。

　　主持人：念一条网友希望转达的心声，望政府解决天通苑几十万人的就医难问题，在天通苑建立一个公立大型医院。虽有关报道过，但也未明确落实是什么医院。

　　高彦彬：天通苑有一个医院今年5月份就要开诊了。

　　主持人：感谢委员参加一个小时的访谈。明天中午1点，市政协网站、首都之窗、千龙网联合举办的“政协委员谈提案”系列访谈活动将要邀请北京市政协委员肖鸣政做客谈“关于加强大学生就业市场政府监管力度、促进北京市人才就业市场健康发展的一点建议”，欢迎您将问题发送邮件至chat@bjmail.gov.cn,也通过北京晨报来发表您的意见和建议，此外您还可以通过北京广播网，搜狐网以及新浪网现场与委员展开讨论。本期的访谈就到这里，再见！

　　来源：首都之窗　　2007-1-27